王国军医生的科普号

说到骨折，很多人首先联想到的就是交通事故、地震塌方、高处坠落……年轻人发生骨折的主要原因的确是这些。但对于老年人，轻轻地弯个腰甚至打个喷嚏都可能导致骨折。俗话说「老人的骨头比较脆」其实是有一定道理的，因为老年人骨质疏松发生率比较高，骨质脆性比较大，不是很大的外力就能造成骨折。而老年人一旦摔跤，常出现的就是髋部骨折。髋部骨折过去也被称作「人生的最后一次骨折」，其含义就是，人老了，很容易发生骨折，而一旦发生骨折，则性命堪忧。骨折本身并不可怕，但是各种并发症却足以致命。髋部骨折有什么特别的？首先我们得明确「髋部」在哪里。通俗地讲就是大腿与臀部联结的部位，老百姓常说的胯（kuà）部就是这里。髋关节是连接躯干和下肢的重要结构，一边是骨盆，一边是股骨（即大腿骨），二者连接的部分就是髋关节，由股骨头和髋臼（jiù）组成，它承载了人体上部的重量，直接影响站立和行走。所以，一旦髋部骨折，患者多不能行走，长期卧床对患者的心理和生理上都是严重的打击。老年人骨折，多数人都想的是「不做手术」，或者是「能不做手术就不做手术」。原因听起来也很简单，「年纪那么大了，怕承受不了手术这么大的打击」。但需指出的是，在符合手术指征的前提下，老年髋部骨折应优选手术治疗。为什么优选手术治疗？这么大年龄了，还承受得了手术吗？其实，评价一个人是否能承受手术创伤，不是看年龄，而是看全身各系统的状态。同是 80 岁老人，身体状况却不一样。有人各项检查做下来，发现很多器官功能都有隐患；有人抽血拍片之后就没什么问题。所以年龄并不是唯一的决定性因素，百岁老人进行髋部手术的也不少见。优选手术治疗原因有二：保守治疗弊大于利；现代手术治疗风险可控，好处多多。1. 保守治疗所谓保守治疗，一般说的是卧床、牵引固定，等待骨折自己愈合。费用看似低廉，不用开刀出血，感觉上好像很安全，但其实缺点更多：护理难度大：老年人长期卧床，需要在腿上穿过钢针做牵引，绝对不能下床，大小便也要在床上。每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起骨折部位剧烈的疼痛。对病人和家属都是一种折磨。卧床时间长：一般髋部骨折通常要床边牵引制动 2～3 个月甚至更长，患者常常苦不堪言。并发症多：长期卧床压迫臀部、腰背部会引起局部血供不良，产生褥疮；长期制动会导致肌肉萎缩；肺炎、泌尿道感染等发生率也会大大增加，严重者危及生命。治疗效果欠佳：除少数骨折位置特殊，患者又积极配合的轻度骨折以外，多数患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影响以后的生活质量。更有多个研究发现，老年髋关节周围骨折的病人采取保守治疗之后的死亡率接近 50%。2. 手术治疗现代手术技术已经很成熟，大部分患者术后一周内均可下床活动，从而避免长期卧床可能出现的严重并发症。更重要的是手术治疗可恢复髋关节的功能，康复很快。很快就可以回归原来的生活轨迹。老年人年纪大，本来身体都不太好，手术的风险又大，万一……手术就没有问题了吗？这种疑虑是可以理解的。过去，髋部骨折手术创伤大，手术技术相对落后，做不做手术的效果差别不大。而近年来，骨科手术飞速进展，过去认为要保守治疗的疾病，现在都有了很好的手术方案。手术患者的死亡率也远低于保守治疗，关节功能的恢复情况也更好了。任何手术都有风险，但周全的术前准备可以把它降到最低限度。身体重要器官的状况术前会详细地检查，有慢性病的先将病情控制之后再手术也来得及，术前有贫血的可以输血，有炎症的也可以先抗感染治疗。即使如此，医生在术前仍会评估手术风险，只有风险可控，才会建议手术治疗。当然，风险可控并不等于没风险。只是与保守治疗相比，整体的手术收益更大。手术怎么做？可以不换关节嘛？骨折治疗，最常见的就是「打钢板」「打钢钉」或「换关节」。也就是医学上说的内固定和人工髋关节置换。1、髋关节置换可以不换吗？自己的总会好些吧？的确，「自己的」会更好些。但坏掉的也留不得。因为解剖上的原因，髋部骨折中的股骨颈骨折多数愈合能力低，股骨头坏死的几率高。有的患者保守治疗好几年骨折也长不上，有的老人即便骨折愈合了，过了几年又发生了股骨头坏死。再进医院的时候就很被动。所以，对于移位明显的股骨颈骨折医生多倾向于人工关节置换。换关节就像安装假牙一样，虽然创伤不一样大，但本质又是一样的。坏了的拿掉，换个假的上去。能接受假牙又为何不能接受人工关节呢？2、内固定髋关节周围骨折有好几种，老人的身体机能也各不相同，髋部骨折中的股骨粗隆间骨折一般血供较好，骨折愈合不成问题，医生一般多采用闭合复位内固定的方法。另外，移位不明显的股骨颈骨折也可考虑内固定治疗。是「打钢钉」，还是「换关节」？还得由主管医生根据患者的病情和全身情况综合判断。这时候，和医生多沟通，参考专业人士的意见，共同面对困难。保守治疗适合哪些人？趋利避害是人之常情，但有时现实很残酷。如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗，那卧床保守治疗就成为了「华山一条路」。所以，保守治疗只适合术前合并多种严重疾病，身体极弱、不能耐受手术的患者。最后，还有一点非常重要：预防就是最好的治疗。没有跌倒，就没有骨折!

腰椎间盘突出患者平时要注意腰椎的保养，所谓疾病三分治，七分养。讲的就是这个道理。效果不理想，可能是没选对治疗方法。我们在成功治疗腰椎间盘突出患者1万多例的基础上，总结出一下10点注意事项：1、建议床垫使用硬板床，不提倡席梦思。硬板床有利于维持脊柱生理曲度。对椎间盘压力减少。2、尽量不坐矮凳子，因为脊柱高度弯曲增加腰椎间盘的压力。3、减少弯腰活动。起床后，弯腰先弯膝盖，减少弯腰的程度。搬运物体时，先下蹲，再搬运，使腰椎受压均匀。不要搬重东西，不参加剧烈活动。4、如果感觉腰部疼痛，立刻减少活动，卧床休息2-3天后可恢复正常。卧床时可以仰卧、俯卧，有时患者会感觉到俯卧比较舒服。可在床上活动，比如翻身、被动或者主动活动肢体，原理在于促进血液循环，减轻炎症等，但不要扭动腰部。5、避免床上的不良姿势，比如卧床看书、看电视等。6、急性期应该绝对卧床，原理在于减轻腰部的负重。一般为7-10天，长期的卧床会导致腰背肌无力，会降低脊椎稳定性，反倒加重疼痛和复发机会。同时使用腰围，腰围可保护脊椎避免过度活动，但使用的时间也不要太长，否则会导致腰背肌萎缩。7、急性期过后要加强合理的腰背和腹肌运动训练。8、骨盆牵引治疗会使症状有一定的改善，但要加强锻炼，提倡游泳和散步等锻炼。因为牵引时间久了，会导致腰部肌肉无力，椎体不稳，更易于复发。9、不提倡推拿治疗。严重的突出、椎管狭窄、严重的滑脱等不要推拿，推拿可加重疼痛，有害神经功能。10、约15%-20%的患者需要手术。出现下情况需要手术：（1）保守治疗无效。一些患者在医院就诊，医生告知不适合保守治疗，但不听劝告，结果加重疼痛和花费许多冤枉钱，一点效果没有，严重的导致大小便失禁。（2）保守治疗有效，但症状反反复复，疼痛较重者。因为反反复复影响工作，收入和职位都大受影响，甚至影响对生活的信心和期望。（3）疼痛剧烈者。严重影响生活，平时生活质量低。（4）有神经麻木、肌肉萎缩、无力或马尾神经受压症状（大小便障碍、性功能受影响）。以上都表示神经受到压迫，时间久会导致神经变性，对以后恢复不利，应尽早手术干预。

李老头坐着轮椅从3号手术间微笑而出；李老头给自己一个外号，“天线宝宝”，咋一看甚是吓人，但他不是英国广播公司(BBC)制作的幼儿节目中天线宝宝丁丁，而是我院又一项脊柱微创新技术的体现。李老头10年前突发脑梗塞，出现右侧肢体偏瘫，平时就行动蹒跚，能够自己维持基本的日常生活，没想到十几天前在家滑了一跤，头着的地，本以为没什么大事，头也不肿不痛，就是脖子有点疼，活动不大利索，左侧手脚有点麻，自己也没有当回事，但是日复一日，手脚的疼麻症状越来越重，几乎不能平躺，痛苦地彻夜难眠。家里儿女催促下才到检查后发现李老头本来就有强直性脊柱炎，所谓医不好的不死病，整个脊柱关节如果竹节一样融合在一起，不能屈也不能伸。而这次的外伤把整个竹节断了，颈7椎体前、中、后三柱全部骨折，椎体还存在滑脱，左边手脚麻木不利索是因为脊髓受到了压迫。李老头本来身体基础条件很差，强直性脊柱炎，脑梗，高血压病，糖尿病，褥疮，低钠血症等众多病史，整天和一大把药打交道。这次又一个脊髓损伤伴不完全瘫痪的症状，老头随儿女四处求医，被多家医院以没有有效治疗方案为由拒之门外，手术风险极高，不能承受全麻下切开手术，同时患者及儿女拒绝开放手术治疗，加之患者双侧髋部褥疮，不适合长期卧床，需要早期下床活动。求医无门后至我院四病区脊柱科就诊，根据患者的基础条件及疾病的特征，韩庭良科主任考虑颈椎三柱横断性骨折，随时可能出现高位截瘫，呼吸抑制等严重并发症，甚至危及生命；入院第二天积极组织科室内进行手术方案讨论，考虑患者高龄，基础疾病多，手术风险高，首先不提倡切开手术，其次颈托固定为弹性固定，患者颈部尚可有较大范围的活动度，尚未能够达到稳定颈椎的效果，一致认为哈罗氏外固定架外固定（所谓外星人架）是治疗该患者的最佳手段。哈罗氏架是一个稳定的外固定器材，是一项个性化治疗手段，适用于不伴有脊髓损伤的颈椎骨折、脱位、类风湿关节炎等患者。在这“创新驱动发展，科技引领未来”的时代，我们医疗工作要追赶科技创新的潮流，运用新的理念、新的技术、更微创的介入治疗，除去患者的病魔，早日恢复健康的生活。我院成立脊柱学科2年来，不断突破传统，开展多种脊柱微创治疗，诊治脊柱病无盲区：脊柱（颈椎、腰椎）所有退变、外伤、炎症都能独立成熟治疗，技术与理念与国际接轨，椎间孔镜项目在市内率先或较早开展，积累了丰富而独特的经验，达到国内先进水平。颈椎病手术及微创治疗：颈椎微创手术（低温等离子）开展的时间及深度广度，市内领先，治疗颈椎病、腰间盘源性腰痛及早期腰椎间盘突出症，最好的微创疗法之一。引进美国进口先进设备和技术，治疗颈椎病和颈、腰椎间盘突出症、椎间盘源性颈痛腰痛，取得满意的疗效。开展多种脊柱微创手术，腰间盘突出采用国内最先进椎间孔镜技术，存在手术创伤小、疗效满意、手术出血非常少、皮肤切口小，更美观、住院时间短等优点。骨质疏松椎体压缩骨折采用PKP及PVP技术，2小时后恢复正常行走；老年性腰椎管狭窄症，采用不打钉、局部微创手术，3小时恢复行走。40%的病人可以进行微创手术，创伤小、恢复快。

2016年7月30日，王国军大夫受邀参加了中国长江医学论坛-2016骨科学年会暨江苏省第十八次骨科学学术会议，并予以授课。此次学习班聚集了来自江苏省各个市县级城市医院骨科医学大夫，王国军大夫受邀就“关节镜辅助下MIPO技术治疗胫骨平台骨折的疗效观察”进行了精彩授课。

6月23日14时许，我市阜宁县遭受龙卷风冰雹袭击，造成房屋倒塌、大量人员伤亡、设施受损等灾害。据初步统计，截至当前，因灾死亡90余人，因灾受伤近800余人，大量的灾民因灾无家可归。灾情就是命令，时间就是生命。灾情发生后，我院迅速启动应急响应机制，做好应急救治准备，众志成城驰援灾区，争分夺秒抢救生命。6月23号晚10时左右，一阵急促120救护车鸣笛音响彻了我院急诊科，在院领导的有序指导下，整个抢救过程井然有序。我院收治63名伤名，其中危重病人10名，重病人26人。 我病区一共从6月23号至6月24号晚一共收治26名伤名，为全院收治伤员最多科室，伤员最重科室，多数病人为房屋倒塌砸压，伤情多为骨盆骨折、胸腰椎骨折、四肢关节骨折及头颅外伤，病情复杂危重。科室全部成员48小时全部集合待命；部分休假的医务人员主动取消休假，多名护士身怀三甲，赶到医院参与抢救。全科同志48小时日夜坚守工作岗位，通宵作战，保证每位伤员的健康，让他们在医院得到最好的医疗，最好的呵护，最好的护理，最热心的关怀。心系患者的安危，所有的热情经历投入伤员当中，放下家庭的重任，丢下孩子的期末辅导。保持救死扶伤，不忘初心的宗旨，依然愿意竭尽所能，用坚守为生命护航，用热血为希望燃灯。担负起一个科室，一份责任的职责。

在文章开始之前，介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便大家理解以下指南内容时更为准确。美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究 (最好是多中心研究) 的证据;II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为;B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为;C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑;D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为;I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。定义及自然病史：问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么?椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何?因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。诊断及影像学：问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病?肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验(slumptest，注1)，腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级：I(证据不足)问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么?何时需要应用上述方法?目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。证据等级：专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级：A目前电神经检查(electrodiagnostic study)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。证据等级：专家共识躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫，但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级：B肌电图，神经传导速度，F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助，但特异性不好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I(证据不足)预后指标：问题5：腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么?NASS对此问题出版过指南类图书《Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders》，具体可参见图书相关章节。药物或介入治疗：问题6：药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I(证据不足)问题7：物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色?目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I(证据不足)在目前缺少确实证据的情况下，工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者，有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。证据等级：专家共识问题8：脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级：C目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。推荐等级：I(证据不足)问题9：牵引术(人工或机械牵引)在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色?目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I(证据不足)问题10：增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要?推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：A问题11：ESIs治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色?推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：A椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。推荐等级：I(证据不足)问题12：ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗?目前无临床文献报道该问题。问题13：ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗?目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。推荐等级：I(证据不足)问题14：各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何?目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I(证据不足)内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。推荐等级：B自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压(Plasmadisc decompression，基本等同射频消融)/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I(证据不足)问题15：辅助治疗措施，如支具，电刺激，针灸，经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何?目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。推荐等级：I(证据不足)问题16：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时，短期(小于6周)、中期(6周至2年)或长期(大于2年)获得良好/好的功能预后的可能性是多少?药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。推荐等级：B经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后推荐等级：I(证据不足)问题17：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素(如年龄，症状时间，症状严重程度等)预测短期(小于6周)、中期(6周至2年)或长期(大于2年)获得良好/好的功能预后的可能性?患者年龄(小于40岁)和较短的临床症状持续时间(小于3月)和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。证据等级：II现有的研究证据表明经椎间孔ESI治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。证据等级：II/III现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。推荐等级：I(证据不足)问题18：药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何?有研究认为经椎间孔ESI具有较好的效用比。手术治疗：问题19：是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后良好?推荐对腰椎间盘突出神经根病患者，若存在抑郁症，则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。推荐等级：B问题20：ESI或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用?目前并没有关于该问题的相关研究。问题21：手术介入治疗的最佳时机是何时?对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6月-1年)患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。推荐等级：I(证据不足)问题22：椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗?有证据表明对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者，手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。推荐等级：B对严格选择适应症的患者，自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。推荐等级：I(证据不足)问题23：在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后?目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。推荐等级：I(证据不足)问题24：不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症?当患者具有手术指征时，选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可，因两者再突出率不存在显著差异。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。推荐等级：I(证据不足)对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。推荐等级：I(证据不足)不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对Oxiplex/SPgel or ADCON-L在椎间盘切除术中的应用。推荐等级：I(证据不足)问题25：手术治疗的短期(1-4年)及长期(大于4年)功能预后情况?对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。推荐等级：B减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是，对部分患者(23-28%)术后可能出现慢性背痛或腿痛。证据等级：IV问题26：不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异?目前并没有关于该问题的相关研究。脊柱手术治疗的价值：问题27：手术治疗腰椎间盘突出神经根病的效用如何?目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。问题28：不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益?目前并没有关于该问题的相关研究。问题29：不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益?目前并没有关于该问题的相关研究。

脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新的趋势，具有创伤小、风险低、围手术期短、康复快的特点。作为一次外科手术，同样须遵循外科手术治疗的原则。笔者通过多年脊柱微创手术的临床实践，提出脊柱微创治疗的5个原则和5个理念，供同道参考。1 生命的安全原则医生对患者的态度是救死扶伤、治病救人。而患者就医的目的是在保证生命的前提下，解除疾病所带来的痛苦，提高其生活质量。无论何时，生命是第一位的。首先，在人的生命无法获得保障的情况下，任何外科治疗都不是首选的。任何补偿都无法弥补手术意外给患者及家属带来的多方面的巨大打击。因此在做任何手术之前，必须反复检查患者是否有手术禁忌证，全面论证手术的可行性及手术的方式，决不能盲从。以有全身合并症的椎间盘突出症为例，医生一定要注意患者的全身状况，腰腿痛能否获得缓解与心脑血管等严重致命性疾病相比，腰椎疾病是次要的，应将患者的生命放在第一位。其次，在无法避免严重并发症的前提下，不实施外科治疗。2 手术创伤最小原则手术治疗技术是为治愈疾病这个目的服务的，不能为了炫耀技术本身的大、难而忽视手术方法本身的风险。因此，外科手术要遵循创伤最小和方法最简单的原则。外科治疗技术的发展遵循了这样一条路线：知道有病但不知道什么病，打开看看并治疗→知道有病，知道有什么病，打开治疗→知道有病，知道有什么病，经自然腔道或者建立一个通道进行微创治疗的发展过程。3 最低花费原则经济社会的任何活动都是以经济为基础的，任何行为都要考虑成本和产出，不计成本是不符合客观经济规律和现实情况的。在获得同样结果的前提下，我们期望付出最少的经济代价来获得最大的经济价值，也就是希望获得最好的疗效。融合手术费用高，小开窗手术费用低，微创手术费用更低。手术的费用不简单是住院产生的费用，还包括家属护理时间、人数、请假的损失、交通的花费等。微创手术还有一定的社会意义，即用最小的创伤、最经济的形式为患者解除病痛，解决看病难、看病贵的社会问题。4 手术的熟练原则医生是外科疾病治疗最重要且直接的参与者，外科医生治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医生的技术水平包括理论知识和操作技能。从整体上说，新技术代表了更好的疗效、更短的疗程以及更快的康复。外科手术是医生复杂的体力和脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程，每名医生都有不同的学习掌握过程。我国地域广阔，医院级别差异较大，医生个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲，不能期望面对的医生已经掌握了最新的技术。要看术者熟练掌握什么技术，发挥医生最大特长，追求现有条件下最好的治疗结果。5 阶梯治疗的原则不同的手术方法有不同的优势和最佳的手术适应证，而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的最佳治疗方法。比如腰椎间盘退行性变的过程中，早期的病变仅仅是影像学信号改变，合并腰痛，主要是保守治疗。发生了腰椎间盘膨出，保守治疗无效时可以试行介入治疗。发生了突出、游离，保守治疗无效后可以行内窥镜治疗。等到患者年龄较大，合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎退行性侧弯等病理情况下，就需要实施各种融合的治疗方法。跨时期治疗，疗效比较差。6 以人为本的理念理念、技巧、技术都是为了提高医疗技术水平，目的是让患者达到更好的治疗效果。医患双方要互相理解、互相尊重，医生用自己所学专业知识与技能倾心为患者解除病痛。患者要尊重医生，及时告知医生自己身体所发生的任何状况，积极配合医生所做的治疗，在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果。7 早日恢复的理念由美国 NIH公司资助一项大型的多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究（SPORT 试验），研究显示腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗结果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，这样的结果无法否定外科手术可以短期缓解临床症状，患者可以早日康复的临床治疗结果。与此同时，该研究还表明腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效更佳。8 不做预防性手术的理念疾病治疗贵在预防，正所谓上医治未病。应用保守的方法预防腰椎间盘突出症的发生是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征，就是明显错误的导向，可能导致过度治疗的滥用，产生不必要的失败病例，造成一定的经济浪费。它主要体现在两个方面：第一，没有严重症状的责任间隙是否需要外科治疗？第二，腰椎疾病经常遇到多间隙多节段的问题，在治疗责任间隙时是否顺带治疗影像学变化但临床没有症状的临近间隙？笔者的观点是：第一，对于没有超过患者身体、心理承受能力的疼痛症状不做手术，即使微创手术也不做。第二，不做没有临床症状的临近间隙病变。9 单纯椎间盘摘除的理念对于单纯腰椎间盘突出症患者，单纯椎间盘摘除技术保留了椎体间的小关节，保留了椎间活动度，降低了脊柱重建手术的难度，是理想的非融合治疗方法之一。符合最小手术原则、阶梯治疗原则和最低花费的原则。最关键的是符合社会生活常理，容易被患者接受，值得临床医生深入对照研究。10 技术发展开放思维的理念随着脊柱生物力学研究的日益深入，手术疗法也受到了前所未有的挑战。这些挑战促使人们不断改良原有术式或调整手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝以尽量保持脊柱稳定为基本要素的无创与微创技木方向发展。深入研究、发掘、提高以及客观评定各种非手术和手术疗法，接受各种新理念、新方法，具有重要的临床意义。